Kyste et endométriose : lorsque la maladie se développe sur l’ovaire

Si cette maladie a longtemps été classifiée par "stades", on parle désormais de "formes de l’endométriose" car du côté des manifestations, elle peut s’exprimer par un endométriome ovarien - autre nom du kyste de l’ovaire - chez 17% à 44% des femmes qui en souffrent1.

Il s’agit alors d’une tumeur bénigne se développant au niveau de l’ovaire, mais dont les conséquences sur la vie quotidienne et la fertilité sont nombreuses. Caractéristiques, symptômes et traitements : ce qu’il faut savoir sur ce kyste lié à l’endométriose

Les caractéristiques de l’endométriome ovarien

Comme pour toutes les formes d’endométriose, l’endométriome ovarien2 est lié à la migration de cellules de muqueuse utérine vers d’autres organes. Les lésions peuvent donc venir se former à l’intérieur de l’ovaire et aboutissent à la création d’un kyste.

Un seul ovaire ou les deux peuvent être concernés, et le kyste provoqué par l’endométriose peut mesurer de quelques millimètres à une dizaine de centimètres. Dans la majorité des cas, il se forme sur l’ovaire gauche.

Il est important de noter que les endométriomes ovariens sont rarement isolés ; en général, la maladie se manifeste aussi sur d’autres organes3.

Les symptômes du kyste ovarien endométriosique

Les femmes concernées témoignent de très importantes douleurs pendant les règles et souffrent souvent d’infertilité.

Le kyste endométriosique et les règles douloureuses

Les dysménorrhées (ou règles douloureuses) s’expliquent par le fonctionnement même du kyste. En période de menstruation, il sécrète du sang qui ne peut pas être évacué et finit par se dégrader au sein du kyste endométriosique. Ce mécanisme provoque des douleurs, parfois très intenses, qui vont s’estomper une fois les règles passées.

La réduction de la fertilité liée au kyste

L’endométriome ovarien provoque d’une part une inflammation de l’ovaire (et souvent des trompes) qui complique la fécondation. Il peut aussi dégrader la qualité des ovocytes contenus dans les ovaires. Pour toutes ces raisons, le désir de grossesse des femmes souffrant de kyste ovarien endométriosique est souvent contrarié.

Les autres manifestations de ce kyste

Parce qu’il est généralement accompagné d’autres lésions, les symptômes qu’il provoque pendant les règles ou tout au long du cycle menstruel peuvent être les mêmes que pour les autres formes d’endométriose : saignements abondants, douleurs abdominales, troubles digestifs, dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels) …

Quels traitements pour se débarrasser de l’endométriome ovarien ?

Une fois la présence d’un kyste d’endométriose confirmée par une échographie endovaginale ou pelvienne et/ou une IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique), la question de son traitement se pose… Le choix entre traitement médical et chirurgical est guidé par les attentes de la femme, le souhait de grossesse, l’efficacité et les effets indésirables des traitements, l’intensité de la douleur, et la sévérité et la localisation de l’endométriose4.

Si le kyste est petit et peu douloureux, l’attente avec surveillance par échographie est généralement préconisée pour voir si le kyste disparaît de lui-même. Un traitement médicamenteux par agonistes de la GnRH peut aider à réduire le kyste. Les « agonistes de la GnRH » mettent le corps en ménopause temporaire, les ovaires cessent de produire des œstrogènes, ce qui peut aider à soulager les symptômes. Les agonistes de la GnRH peuvent provoquer certains des mêmes effets secondaires que la ménopause, comme des bouffées de chaleur, une perte de densité osseuse et une diminution de la libido. Ils ne doivent pas être utilisés en cas de désir de grossesse.

Les traitements chirurgicaux du kyste ovarien

Si la douleur est intense, si les médicaments sont inefficaces ou si le kyste est gros, la chirurgie peut être recommandée pour empêcher le kyste de se tordre ou de s'ouvrir, ce qui peut causer des problèmes plus graves.

La chirurgie des endométriomes peut être réalisée selon 4 grands principes5 :

  • La kystectomie, qui comporte l’ablation de la paroi du kyste, c’est à dire de la couche fibreuse. La kystectomie par voie coelioscopique (c’est-à-dire de toutes petites incisions) est la technique recommandée pour la prise en charge chirurgicale des endométriomes 4. Cette ablation emporte invariablement une partie du tissu ovarien sous-jacent, ayant pour conséquence une diminution variable de la réserve de follicules de l’ovaire opéré.
  • L’ablation ou la vaporisation, qui comporte la destruction in situ de la couche de tissu endométrial, sans essayer de détacher la couche de tissu fibreux. L’ablation est réalisée à l’aide d’énergies (laser ou plasma) qui ne diffusent pas de chaleur en profondeur (protégeant ainsi le tissu ovarien sous-jacent).
  • La sclérotherapie à l’éthanol ou l’alcoolisation est une autre variante d’ablation. C’est une technique moins invasive que la chirurgie qui consiste à insérer une aiguille dans le kyste, à retirer le liquide du kyste et à y instiller une solution d'éthanol laissée en place 10 à 15 minutes afin de détruire la couche endométriale interne du kyste, sans affecter le tissu ovarien sous-jacent.. Cette technique serait moins délétère pour l’ovaire et peut donc avoir un intérêt chez les patientes à haut risque de diminution de la réserve ovarienne ou en présence de kystes ovariens bilatéraux.
  • La ponction-aspiration ou le drainage simple des endométriomes peut être réalisée chez les femmes avec une réserve ovarienne déjà altérée, lorsque le chirurgien souhaite diminuer au minimum l’impact des gestes chirurgicaux sur les ovaires. Cette technique est généralement réalisée avant une prise en charge post-opératoire en fécondation in vitro afin de faciliter la réalisation de la ponction ovocytaire. Elle est néanmoins suivie de 100% de récidive ce qui en fait un geste à réserver à cette indication quasi exclusive.

Une prise en charge individualisée des patientes

Le choix de la technique opératoire dépend de plusieurs paramètres :

  • L’âge de la patiente : plus la patiente est jeune, moins agressive sera la chirurgie ovarienne proposée, en privilégiant la sclérothérapie et la vaporisation,
  • Le désir de grossesse : la volonté de préserver la réserve ovarienne recommande davantage les techniques de vaporisation,
  • La réserve ovarienne : une réserve ovarienne satisfaisante permet l’utilisation de la kystectomie ; en revanche une réserve ovarienne altérée recommande le simple drainage,
  • L’indication absolue de fécondation in vitro (trompes détruites ou absentes, altération des paramètres spermatiques) recommande le drainage simple afin de préserver au maximum la réserve ovarienne,
  • Âge avancé (>40 ans) sans désir de grossesse : la kystectomie ou même l’ovariectomie partielle sont les techniques les plus adaptées, afin de privilégier la diminution du risque de récidive,
  • La taille du kyste : en cas d’endométriomes volumineux (>7 cm), la kystectomie peut être très délétère, tandis que la vaporisation est techniquement très difficile. Pour cette raison, les endométriomes volumineux sont au mieux traités par sclérothérapie, ou par association sclérothérapie/vaporisation.

Dans la majorité des cas, un bilan de réserve ovarienne est réalisé avant la chirurgie, afin de ne pas méconnaitre une insuffisance ovarienne. Chez les femmes jeunes, célibataires, avec des endométriomes volumineux, bilatéraux ou récidivants, une préservation de la fertilité par congélation ovocytaire est généralement envisagée avant la chirurgie.

Malgré une chirurgie complète, les endométriomes se reforment chez environ 30% des femmes, et ce dans un délai de 2 ans si les règles persistent. Dans la plupart des cas, ce ne sont pas de récidives proprement dites, mais l’apparition de nouveaux kystes suite aux ovulations. Pour prévenir le risque de récidive des endométriomes opérés, en l’absence de contre-indication et de désir de grossesse, il est recommandé de prescrire une contraception oestro-progestative en post-opératoire. Lors de la prescription d’une contraception oestro-progestative en post-opératoire, il est recommandé de privilégier une administration continue en cas de douleurs menstruelles. Le système intra-utérin au Levonorgestel à 52 mg diminue le risque de récidive douloureuse et améliore la qualité de vie des patientes en post-opératoire4.

L'avantage de l'excision de l'endométriome pour la gestion de la douleur est clair. En revanche, l'excision chirurgicale de l'endométriome dans le seul but d'améliorer la fertilité n'est pas soutenue par les résultats en matière de reproduction des recherches actuellement disponibles6. En effet, les médecins soulignent que la fonction ovarienne peut être largement compromise par la chirurgie avec de possibles effets négatifs sur la fertilité post-opératoire, rendant ensuite impossible une grossesse spontanée. Les femmes souhaitant un enfant doivent alors recourir à la FIV (fécondation in-vitro). Les spécialistes s’accordent à dire que la fertilité semble mieux préservée par l’intervention au laser ou au « plasma ».

En cas de diagnostic d’endométriome, il est donc fondamental que la question du désir d’enfant soit abordée, avant d’aborder les possibles traitements.

Notes & Sources

(1) https://www.gynecomarseille.com/types-endometriose/ associé au réseau EndoMarseille

(2) On parle aussi d’endométriose ovarienne.

(3) Etude « Traitement chirurgical des endométriomes. Modalités et résultats en termes de douleur, fertilité et récidive des techniques chirurgicales et de ses alternatives. RPC Endométriose CNGOF-HAS - 05/04/18 »

(4) Collinet P. et al. Prise en charge de l’endométriose : recommandations pour la pratique clinique CNGOF-HAS (texte court). Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie. 46. 10.1016/j.gofs.2018.02.027.]

(5) Chirurgie de l'endométriose gynécologique • IFEM Endo (institutendometriose.com)

(6) Cranney R, Condous G, Reid S. An update on the diagnosis, surgical management, and fertility outcomes for women with endometrioma. Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96:633–643.